次の文を読み午後問題91～93の問いに答えよ。
Ａさん（52歳、女性）は、未婚で１人暮らしである。近くに親戚はいない。物が握りにくい、細かい作業ができないという症状があり、精密検査のため入院したところ、筋萎縮性側索硬化症〈ALS〉と診断された。
午後問題91 Ａさんは、球麻痺症状はなく、上肢の運動障害があるが、歩行は自立している。退院調整看護師が病室で面談したところ「これからどのようになっていくのか分からない」と不安そうに訴えた。Ａさんは在宅サービスの必要性を感じていなかったが、退院調整看護師は訪問看護の利用を勧め、Ａさんは同意した。
訪問看護に依頼する内容で、優先度が高いのはどれか。
１．入浴の介助
２．疾病受容の支援
３．呼吸機能の評価
４．上肢のリハビリテーション
午後問題91 解答 2
午後問題91 解説 本人の訴えなどからこれからのことが心配である。まず、疾病を受容できるよう支援することが優先される。
午後問題92 退院後６か月が経過した。Ａさんは、上肢の運動障害に加え、ろれつが回らない、言葉が出にくいといった球麻痺症状が出現してきた。歩行は自立している。Ａさんは、介護保険の申請をし、要介護１に認定された。
Ａさんが、この時点で利用できる介護サービスで適切なのはどれか。２つ選べ。
１．車椅子の貸与
２．療養通所介護
３．ホームヘルパー
４．レスパイトケア
５．意思伝達装置の給付
午後問題92 解答 解答なし
午後問題92 解説 －
午後問題93 球麻痺症状が進行したため、経腸経管栄養導入を目的に入院し、胃瘻を造設した。Ａさんは、自分で胃瘻管理ができる間は、自宅で療養したいと強く希望した。Ａさんも同席した上で、主治医、病棟看護師、理学療法士、退院調整看護師、介護支援専門員および訪問看護師がカンファレンスを行うことになった。
病棟看護師がカンファレンスで提供する情報として最も重要なのはどれか。
１．入院中の治療の経過
２．胃瘻管理の指導内容
３．利用可能な在宅サービス
４．リハビリテーションの状況
午後問題93 解答 2
午後問題93 解説 病棟看護師は、まず、胃瘻の管理がうまくできるか指導する。
次の文を読み午後問題94～96の問いに答えよ。
Ａさん（52歳、男性）は、２か月で体重が７kg減少した。２か月前から食事のつかえ感があるため受診した。検査の結果、胸部食道癌と診断され、手術目的で入院した。
午後問題94 入院時の検査データは、Hb 9.5g／dl、血清総蛋白5.4g／dl、アルブミン2.5g／dl、AST〈GOT〉24IU／L、ALT〈GPT〉25IU／L、γ‐GTP 38IU／L、尿素窒素18mg／dl、クレアチニン0.7mg／dl、プロトロンビン時間82％（基準80～120）であった。
Ａさんの状況で術後合併症のリスクとなるのはどれか。
１．出血傾向
２．腎機能障害
３．低栄養状態
４．肝機能障害
午後問題94 解答 3
午後問題94 解説 アルブミン低値、ヘモグロビンも平均以下であり低栄養状態が考えられる。
午後問題95 右開胸開腹胸部食道全摘術と胃を用いた食道再建術とが行われた。術後、人工呼吸器が装着され、術後２日目の朝に気管チューブを抜管し、順調に経過していたが、術後３日目に左下葉の無気肺となった。Ａさんは痰を喀出する際に痛そうな表情をするが「痛み止めはなるべく使いたくない。我慢できるから大丈夫」と話す。
無気肺を改善するために適切なのはどれか。２つ選べ。
１．離床を促す。
２．胸式呼吸を勧める。
３．左側臥位を勧める。
４．鎮痛薬の使用を勧める。
５．胸腔ドレーンをクランプする。
午後問題95 解答 1,4
午後問題95 解説 改善には、術後、体位変換や大きく呼吸をするなどで効果がみられる。
午後問題96 その後、順調に回復し、術後３週目に退院する予定となった。
退院後の食事の指導で適切なのはどれか。
１．「蛋白質を控えた食事にしてください」
２．「食事は１日３回にしてください」
３．「食事は時間をかけて食べてください」
４．「食事の前にコップ１杯の水分を摂るようにしてください」
５．「食後は横になって過ごしてください」
午後問題96 解答 3
午後問題96 解説 食事はゆっくりと時間をかけてよく噛んで食べるよう指導する。
次の文を読み午後問題97～99の問いに答えよ。
Ａさん（59歳、女性）は、午前２時ころにバットで殴られたような激しい頭痛を自覚し、嘔吐した。午前４時、Ａさんは、頭痛を我慢できなくなったために、家族に付き添われて救急搬送され、緊急入院した。入院時、ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅰ‐１、四肢の麻痺を認めない。
午後問題97 Ａさんはくも膜下出血と診断された。
再出血を防ぐためのケアで適切なのはどれか。
１．深呼吸を促す。
２．起坐位とする。
３．病室を薄暗くする。
４．頭部を氷枕で冷やす。
午後問題97 解答 3
午後問題97 解説 くも膜下出血では、部屋を薄暗くすることや鎮静剤で血圧の上昇を防ぐ。
午後問題98 Ａさんは、入院後に緊急開頭術を受けることになった。
手術を受けるまでの看護で適切なのはどれか。
１．浣腸を行う。
２．排痰法の練習を勧める。
３．テタニー徴候を観察する。
４．不整脈の出現に注意する。
午後問題98 解答 4
午後問題98 解説 くも膜下出血は全身にも影響を及ぼし、不整脈や目の中の出血を起こす。
午後問題99 開頭術後24時間が経過した。JCSⅠ‐２。体温37.5℃。脈拍88／分、血圧138／84mmHg。呼吸数18／分、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98％（酸素吸入３L／分）。脳室ドレナージが行われている。
Ａさんへの看護で適切なのはどれか。
１．両腋窩を冷やす。
２．酸素吸入を中止する。
３．起き上がらないように説明する。
４．痛み刺激を与えて意識レベルを確認する。
午後問題99 解答 3
午後問題99 解説 脳室ドレナージが行われているため、起き上がらないよう説明する。
次の文を読み午後問題100～102の問いに答えよ。
Ａさん（82歳、男性）は、４年前にAlzheimer〈アルツハイマー〉型認知症の診断を受けた。要介護４で、１年前からグループホームで生活している。高血圧症に対して持続性カルシウム拮抗薬を内服している。他に治療を必要とする疾患は認められない。１週前から夜はほとんど眠らず、居間のソファに腰かけたり、歩き回ったりする状態が続いている。昼間もベッドに横になることはない。食欲が低下してきたが、先月よりも体重は２kg増加している。
午後問題100 Ａさんは廊下でうずくまっているところを発見された。肩呼吸をしており、四肢に冷感があり下肢の浮腫が強い。体温36.1℃、脈拍120／分、血圧86／50mmHg、呼吸数40／分であった。
Ａさんの状態で最も考えられるのはどれか。
１．心不全
２．上気道感染
３．狭心症発作
４．閉塞性呼吸障害
午後問題100 解答 1
午後問題100 解説 頻脈、足のむくみなどの症状から心不全が考えられる。
午後問題101 Ａさんは直ちに救急車で病院に搬送され、治療を受けて症状は軽快した。入院後１週が経過し、尿量が確保されていることを確認したため、入院直後から挿入していた膀胱留置カテーテルを抜去した。抜去３時間後、Ａさんはグループホームの職員の名前を大声で呼び始めたため、病棟看護師が病室に行ってみると、Ａさんはオムツを外して失禁していた。
Ａさんへの援助で適切なのはどれか。
１．鎮静薬の使用を検討する。
２．膀胱留置カテーテルを再度挿入する。
３．排尿記録をつけ排尿パターンを把握する。
４．グループホームの職員に付き添いを依頼する。
午後問題101 解答 3
午後問題101 解説 急な入院で病院に適応できていないことによる失禁が考えられる。
午後問題102 Ａさんは症状が改善し、退院することになった。
病棟看護師がグループホームの職員と家族とに指導すべき内容として最も適切なのはどれか。
１．「深呼吸を練習させてください」
２．「足のむくみを観察してください」
３．「蛋白質の少ない食事にしてください」
４．「水分を１日1,500ml以上摂らせてください」
午後問題102 解答 2
午後問題102 解説 対症的な治療で症状は軽減されても再発するおそれがある。
次の文を読み午後問題103～105の問いに答えよ。
Ａさん（99歳、女性）は、特別養護老人ホームに入所している。脳卒中の後遺症で左片麻痺がある。肺炎をきっかけに寝たきりになり、食事摂取量が低下した。Ａさんは「私はここで最期を迎えたい。痛い思いはしたくない。死ぬときは苦しまないようにしてもらいたい」と何度も話すようになった。娘夫婦と孫とが頻繁に面会に来ている。医師が家族に回復の見込みが低いことを伝え、家族は特別養護老人ホームでの看取りに同意した。
午後問題103 Ａさんは「１人で死ぬのは寂しい」と看護師に話した。
看護師の対応で最も適切なのはどれか。
１．「死ぬときは苦しくないようですよ」
２．「Ａさんは十分頑張ってきましたね」
３．「できるだけＡさんのそばにいますよ」
４．「そんなことを言うとご家族が心配しますよ」
午後問題103 解答 3
午後問題103 解説 その時々に応じて揺れ動く患者の感情を受け止め、患者の意思決定を支える。
午後問題104 Ａさんはほとんど食事を摂らなくなり、尿量も減少してきた。自発的な動きが減少し、傾眠状態となった。
Ａさんの家族への看護師の対応で最も適切なのはどれか。
１．「状態が不安定なのでケアは職員で行いますね」
２．「これからはご家族が目を離さないでくださいね」
３．「刺激せず、なるべくそっとしておいてくださいね」
４．「これからの経過について説明しますね」
午後問題104 解答 4
午後問題104 解説 食事を摂らなくなった、尿量が減少、自発的な動きが減少、傾眠状態から終末期が考えられる。
午後問題105 Ａさんは深い昏睡の状態になり、四肢の冷感、チアノーゼ及び下顎呼吸が出現してきた。痰は絡んでいない。医師は付き添っていた家族にＡさんの死が近いことを告げた。
Ａさんへの看護師の対応で最も適切なのはどれか。
１．見守る。
２．下肢を挙上する。
３．酸素吸入をする。
４．気管内吸引をする。
午後問題105 解答 1
午後問題105 解説 死を早めることも死を遅らせることもしない。
次の文を読み午後問題106～108の問いに答えよ。
Ａちゃん（２歳10か月）は、両親と生後３か月の妹と４人で暮らしている。Ａちゃんは、６日前に発熱および不定形の発疹が腹部と背部とに出現した。解熱薬の使用によって、体温は一時的に低下したが、再び上昇したので受診した。受診時、口唇の充血と乾燥とが著明で、眼球結膜の充血と四肢の硬性浮腫とがみられた。受診時の血液検査の結果は、CRP 15.7mg／dl、AST〈GOT〉22IU／L、ALT〈GPT〉54IU／Lであった。Ａちゃんは川崎病と診断され、入院した。アスピリンの内服とγ‐グロブリンの点滴静脈内注射とが開始された。
午後問題106 入院時のＡちゃんへの看護で適切なのはどれか。
１．歩行を禁止する。
２．高エネルギー食とする。
３．弾性包帯で下肢を圧迫する。
４．アナフィラキシー様症状に注意する。
午後問題106 解答 4
午後問題106 解説 γ‐グロブリン投与ではアナフィラキシーの出現に注意する。
午後問題107 Ａちゃんは妹の誕生後、母親からなかなか離れないことが多くなっていたという。最近は、妹のおもちゃを取り上げ、注意されるとすねて返さないことがあった。Ａちゃんは排尿は自立していたが、入院後は失敗することが多くなった。
Ａちゃんのアセスメントで適切なのはどれか。
１．退行現象がみられる。
２．自我同一性が確立している。
３．アタッチメントの形成が不良である。
４．感情をコントロールする能力の発達が遅れている。
午後問題107 解答 1
午後問題107 解説 排尿は自立していたが、入院後は失敗することが多くなったのは退行現象である。
午後問題108 心エコー検査で冠状動脈瘤が発見されたが、Ａちゃんは元気にしており、退院することになった。
Ａちゃんの家族への退院指導で適切なのはどれか。
１．走らせない。
２．塩分摂取を制限する。
３．激しく泣かせない。
４．予防接種は退院後６か月以降に行う。
午後問題108 解答 4
午後問題108 解説 γ‐グロブリンの成分が６か月くらいまで残るため、予防接種はそれ以降に行う。
次の文を読み午後問題109～111の問いに答えよ。
Ａさん（25歳、初産婦）は、正常な妊娠経過で妊娠39週５日に3,100gの児を分娩した。分娩所要時間16時間30分、出血量は300ml。会陰切開・縫合術を受けた。
午後問題109 産褥１日。Ａさんは、体温36.8℃、脈拍78／分、血圧116／70mmHgである。排尿後の観察では、子宮底の位置は臍下１横指、子宮は硬く触れ、血性悪露が中等量みられる。会陰縫合部に発赤はないが、痛みがあるため円座を使用している。Ａさんは「トイレに行きたい感じがはっきりしません」と言う。観察すると膀胱充満はみられなかった。
Ａさんへの対応で最も適切なのはどれか。
１．「導尿しましょう」
２．「お水をたくさん飲みましょう」
３．「３、４時間ごとにトイレに行きましょう」
４．「縫合部の痛みがなくなれば感覚が戻ってくるでしょう」
午後問題109 解答 3
午後問題109 解説 適度な水分摂取を行い、定期的にトイレに行き排尿をすることで徐々に回復する。
午後問題110 産褥２日。Ａさんは、体温37.0℃、脈拍84／分、血圧120／70mmHgである。子宮底の位置は臍下２横指、子宮は硬く触れ、血性悪露が少量みられる。乳房に熱感と緊満感とがある。授乳は１、２時間ごとに行っている。会陰縫合部に変化はないが、Ａさんは「痛みがあるので座って授乳するのがつらい」と言う。この日の血液検査の結果は、Hb 12.0g／dl、Ht 38％であった。
Ａさんのアセスメントで最も適切なのはどれか。
１．貧血がある。
２．感染徴候がある。
３．乳汁うっ滞がみられる。
４．授乳時の体位を工夫する必要がある。
午後問題110 解答 4
午後問題110 解説 「痛みがあるので座って授乳するのがつらい」という訴えに、授乳時の体位を工夫するよう助言する。
午後問題111 生後３日。Ａさんの児は母乳のみを哺乳している。体重2,850g。体温37.3℃、心拍数156／分、呼吸数50／分で周期性呼吸がみられる。児の全身観察では乳房の軽度腫脹がみられる。児の昨日の哺乳回数は12回であった。排便は２回で移行便であり、排尿は４回であった。
児の観察結果で正常を逸脱している所見はどれか。
１．排尿回数
２．体重減少率
３．乳房の腫脹
４．周期性呼吸
午後問題111 解答 1
午後問題111 解説 排尿は１日10～20回あり、授乳のたびに排尿をすることが多い。
次の文を読み午後問題112～114の問いに答えよ。
Ａさん（35歳、経産婦）は、妊娠中に妊娠糖尿病と診断され、食事療法を行っていた。Ａさんは、妊娠39週３日に3,500gの児を自然分娩した。分娩の所要時間は２時間45分、出血量は450ml、第１度会陰裂傷のため縫合術を受けた。児のApgar〈アプガー〉スコアは１分後８点、５分後９点であった。
午後問題112 生後１時間。Ａさんの児は、体温36.8℃、心拍数150／分、呼吸数56／分である。呼吸は不規則であるが陥没呼吸や呻吟はみられない。四肢に軽度のチアノーゼがみられる。
児への対応で最も優先すべきなのはどれか。
１．沐 浴
２．血糖値の測定
３．口腔内の吸引
４．保育器への収容
午後問題112 解答 2
午後問題112 解説 妊娠糖尿病の母親から生まれた児は新生児低血糖を疑う。
午後問題113 分娩後６時間。Ａさんは、体温37.2℃、脈拍64／分、血圧126／68mmHgである。子宮底の位置は臍高、子宮はやや軟らかく触れ、血性悪露が中等量みられる。下腹部痛はないが会陰縫合部の痛みが軽度ある。乳房に緊満はなく、乳腺開口は２、３本である。
このときのＡさんへの対応で最も適切なのはどれか。
１．床上安静を勧める。
２．下腹部に温罨法を行う。
３．子宮底の輪状マッサージを行う。
４．乳房の自己マッサージを指導する。
午後問題113 解答 3
午後問題113 解説 分娩６時間で子宮底の位置は臍高、子宮はやや軟らかいため、子宮底の輪状マッサージを行い子宮収縮を促す。
午後問題114 産褥４日。Ａさんの血糖は、食前80mg／dlで、食後２時間には110mg／dlであった。児には２時間ごとに母乳を与えており、退院後も母乳育児を希望している。看護師はＡさんから「これからはどのように血糖コントロールをしていくことになりますか」と質問された。
Ａさんへの説明で適切なのはどれか。
１．自己血糖測定を生涯継続していく必要がある。
２．インスリンによる血糖コントロールが必要になる。
３．産褥６週ころにブドウ糖負荷試験を受ける必要がある。
４．必要エネルギー量は非妊時と同等である。
午後問題114 解答 3
午後問題114 解説 １～３か月以内に75gOGTTの検査を行い糖尿病の判定を行う。
次の文を読み午後問題115～117の問いに答えよ。
Ａさん（29歳、女性）は、20歳で短期大学を卒業するのと同時に就職したが「会社に行きたくない」と言い出して、２か月で仕事を辞めた。その後は、自宅で何もせずに過ごしていた。昼夜逆転の生活が長く続いたが、ある日、夜遅く帰宅した父親と就職のことで激しい口論となった。それ以来、昼も夜も起きていて、食事も摂らずに自室に引きこもり、ぶつぶつと独り言を言ったり、笑ったりするようになった。心配した母親に伴われて受診し、統合失調症と診断された。
午後問題115 Ａさんの表情は険しく、常に周囲を警戒している。医師が入院を勧めたが、Ａさんは興奮し、母親にしがみつきながら「入院はいや。家に連れて帰って」と泣き叫んだ。さらに、診察室のドアの方に走って逃げようとしたため、看護師が制止しようとすると、Ａさんはその看護師を突き飛ばした。
この看護師の対応で適切なのはどれか。２つ選べ。
１．大きな声で話しかける。
２．入院を拒否する理由を尋ねる。
３．母親に入院の説得を依頼する。
４．看護師と患者の身体の損傷に注意する。
５．患者と２人きりで話すことができる場所に移動する。
午後問題115 解答 2,4
午後問題115 解説 興奮状態にあるＡさんに対して看護師が対応する場合には、安全の確保を優先し、興奮状態を沈静化させられる態度で接する。
午後問題116 入院後１か月が経過し、Ａさんは看護師に時々笑顔を見せるようになってきた。Ａさんは「毎日が退屈」、「早く退院したい」と言うようになった。Ａさんを交えたカンファレンスで、病棟で週１回行われている退院支援グループへの参加を検討した。このグループでは、対人関係や社会生活を営むのに必要なスキルの学習が行われている。
Ａさんのグループ参加の目的として、最も優先度が高いのはどれか。
１．生活リズムを整える。
２．興奮が抑えられるようになる。
３．退院後の日中の過ごし方を考える。
４．他の参加者から問題点の指摘を受ける。
午後問題116 解答 3
午後問題116 解説 Ａさんの発言から、退院後の生活を少しでも想像できる環境が必要とされている。
午後問題117 退院支援グループに参加し始めてから１か月が経過し、Ａさんはグループの他の参加メンバーとも打ち解けて話をするようになった。５回目の参加で、Ａさんは「父親は、私の苦しさを分かってくれない。退院しても、また言い争いになりそう」と話した。
グループに参加しているＡさんの担当看護師の対応で、適切なのはどれか。２つ選べ。
１．Ａさんの気持ちを積極的に代弁する。
２．終了後、Ａさんに反省点を報告してもらう。
３．Ａさんの話がテーマとずれないよう介入する。
４．Ａさんに父親とのやり取りのロールプレイを提案する。
５．Ａさんが自分の悩みを表現したことは意義があると話す。
午後問題117 解答 4,5
午後問題117 解説 日常の生活をいかに過ごすかをロールプレイすることで父親との適切な距離感を理解することができる。
次の文を読み午後問題118～120の問いに答えよ。
Ａさん（52歳、男性）は、妻と会社員の娘と３人で暮らしている。Ａさんは２年前に職場を解雇され、再就職先を探している。以前から飲酒する機会は多かったが、解雇後は朝から酒を飲み続け、妻が止めるように言っても聞き入れなかった。Ａさんは、３か月前に自宅近くの診療所でアルコール性肝硬変と診断され、断酒を勧められたが実行できずにいた。Ａさんは、妻に伴われて専門医療機関を受診し、アルコール依存症と診断された。
午後問題118 Ａさんは、自分がアルコール依存症であることを認めず「酒を減らせば問題ない」と言って説明を聞こうとしない。
家族への看護師の対応で適切なのはどれか。
１．Ａさんの就職活動に家族が協力するように提案する。
２．Ａさんの飲酒量を家族が記録しておくように指示する。
３．どのような対応がＡさんの治療意欲を阻害するかについて説明する。
４．Ａさんが治療を拒否している間は、家族にできることはないと伝える。
午後問題118 解答 3
午後問題118 解説 アルコール依存症の患者は、自分が依存症であることを認めないため、患者が看護師の言葉を聞き入れることから始める。
午後問題119 Ａさんは黄疸がみられるようになったことをきっかけに、アルコール依存症の治療を受けることになった。妻は、これまで１日中酒ばかり飲んでいたＡさんに対する強い不満を看護師に話した。
看護師から妻への助言で最も適切なのはどれか。
１．家にある酒類はすべて捨てるように話す。
２．Ａさんの代わりに家計を支えるように話す。
３．Ａさんに飲酒の害を再度伝えることを提案する。
４．家族のためのセルフヘルプグループへの参加を勧める。
午後問題119 解答 4
午後問題119 解説 アルコール依存症の人が断酒を続けていくには、自助グループへの参加や、周囲の人々の理解が大きな力となる。
午後問題120 ある受診日に、Ａさんは「３か月お酒を飲まないでいましたが、昨日また飲んでしまいました」と話した。看護師は、それまで断酒を続けたＡさんの努力を認めた。
次に、看護師がＡさんに話す内容で適切なのはどれか。
１．「意志を強く持たないといけません」
２．「昨日はなぜ飲みたくなったのですか」
３．「３か月頑張ったから、少しくらいは大丈夫です」
４．「家族の信頼を失うようなことをするのは止めましょう」
午後問題120 解答 2
午後問題120 解説 看護師は、それまでの断酒を続けたＡさんの努力を認めていたため、まず、どうして飲みたくなったのか、傾聴することが大切である。
