次の文を読み、午後問題91～93の問いに答え。
39歳の女性。専業主婦。会社員である夫と16歳の長男との３人暮らし。子宮頸癌（ステージⅣ）で化学療法を繰り返してきたが、効果がなく疼痛コントロール目的で入院となった。本人は治療しないなら家に帰ることを強く希望している。臥床している時間が多いが、排泄時はベッドサイドのポータブルトイレを自力で利用可能である。
午後問題91 病院から訪問看護ステーションに訪問の依頼があり、夫と面接することになった。夫は「私が介護をするので、家に帰るという本人の希望をかなえたい」と相談した。
夫に確認する情報で優先度が高いのはどれか。
１．家族の介護力
２．化学療法の内容
３．介護保険申請の有無
４．かかりつけ医の有無
午後問題91 解答 １
午後問題91 解説 在宅療養は家族の協力が必要不可欠なので、家族の介護力がどの程度あるのかを評価し、判断すべきものである。
午後問題92 １週後、在宅療養を開始した。在宅療養支援診療所の医師が週１回、訪問看護師は日曜日以外毎日訪問することとなった。下腹部痛と膨満感に対して、フェンタニル貼付剤と臨時追加投薬の速効性オキシコドン塩酸塩水和物との内服で病状は安定している。
訪問看護師の対応で適切なのはどれか。
１．患者の主観的な訴えを尊重する。
２．フェンタニル貼付剤の交換は訪問看護師が行う。
３．痛みの評価は直接主治医に伝えるよう説明する。
４．臨時追加薬はなるべく使わず我慢するよう説明する。
午後問題92 解答 １
午後問題92 解説 痛みの感じ方は個人差が大きいので主観的な訴えを尊重する。
午後問題93 終末期が近づき医師から家族に病状が説明された。夫から「家で看取ってあげたいが、今後どうしたらいいかわからない」と相談があった。
夫への対応で適切なのはどれか。２つ選べ。
１．臨死期は救急車を呼ぶよう説明する。
２．長男への病状の説明は控えるよう話す。
３．家族にできるケアを行っていくことを勧める。
４．妻と死について話すのは控えるように伝える。
５．死に至るまでの予想される妻の様子を夫に伝えておく。
午後問題93 解答 ３，５
午後問題93 解説 できるだけ接触を増やす機会を設ける。
次の文を読み、午後問題94～96の問いに答えよ。
42歳の男性。会社員。２年前から単身赴任で働いている。朝食は食べず、昼食は社員食堂、夕食は惣菜や弁当を購入し自宅で食べている。週に１度は同僚と外食する。自宅での夕食時には焼酎をロックで２、３杯、就寝前にはウィスキーをロックで２杯程度飲む習慣がある。
午後問題94 同僚と飲食した翌朝、腹痛と嘔気とで目が覚めた。通常の二日酔いとは異なる強い心窩部痛があったため受診した。意識は清明で呼吸困難はない。急性膵炎と診断され入院することとなった。
高値が予測される血液検査データはどれか。
１．カルシウム
２．アルブミン
３．アミラーゼ
４．α‐フェトプロテイン
午後問題94 解答 ３
午後問題94 解説 急性膵炎では膵臓の消化酵素であるアミラーゼやトリプシン、リパーゼなどの数値が上昇する。
午後問題95 入院時の看護で適切なのはどれか。２つ選べ。
１．温罨法の実施
２．水分出納の把握
３．腸蠕動音の聴診
４．仰臥位安静の保持
５．モルヒネによる鎮痛効果の観察
午後問題95 解答 ２，３
午後問題95 解説 水分バランスが崩れやすいので注意して観察する。
午後問題96 入院後10日、順調に回復し、薬物療法として蛋白分解酵素阻害薬が内服処方され退院することとなった。
退院後の生活指導で適切なのはどれか。
１．低脂肪食とする。
２．低蛋白食とする。
３．体調によって服薬調整をする。
４．週に１度は飲酒をしない日を設ける。
午後問題96 解答 １
午後問題96 解説 膵臓に負荷のかけないよう低脂肪・高蛋白とした食生活をする。
次の文を読み、午後問題97～99の問いに答えよ。
36歳の男性。妻と２歳の娘との３人暮らし。急性骨髄性白血病の診断で、中心静脈カテーテルが挿入され、寛解導入療法が開始された。妻は入院時に「娘が自分のそばを離れたがらず、夫の付き添いができない」と話した。
午後問題97 化学療法開始後10日。白血球500/μl、血小板30,000/μl。悪心が続き食事摂取がほとんどできず、高カロリー輸液が開始された。妻は「病気に負けてしまう」と涙ぐみ、患者は「妻は子どものことで大変なので、私は早く退院できるようにしないと」と食事摂取に意欲を示している。
この時期の食事の選択で適切なのはどれか。
１．妻、子どもと一緒に病院のレストランでの食事
２．栄養補助飲料を凍らせたシャーベット
３．冷やしたイチゴ
４．経管栄養
午後問題97 解答 ２
午後問題97 解説 滅菌できるので、安全な食物である。
午後問題98 ３歳年上の兄とヒト白血球抗原〈HLA〉が適合したため、血縁者間骨髄移植が検討された。
ドナーとなる兄への説明で適切なのはどれか。
１．兄が免疫抑制薬を内服する。
２．全身麻酔下で骨髄液を採取する。
３．骨髄液採取部位は翌日までドレーンを挿入する。
４．兄の退院の目安は患者に生着が確認されるころである。
午後問題98 解答 ２
午後問題98 解説 骨髄採取は全身麻酔下で行われる。
午後問題99 移植後60日。患者は軽度の移植片対宿主病〈GVHD〉のため退院の見通しがたたずにいる。看護師が外出を促すと妻に付き添われて外出するが、すぐに病室に戻ってきてしまうことを繰り返している。ドナーの兄が面会に来て患者を励ますが、布団をかぶって顔を合わせずにいる。意思の疎通に午後問題はない。
この患者の状態で最も考えられるのはどれか。
１．被害妄想
２．情動失禁
３．拘禁症状
４．兄への申し訳なさ
午後問題99 解答 ４
午後問題99 解説 兄への申し訳なさを感じていると判断するのが妥当である。
次の文を読み、午後問題100～102の問いに答えよ。
80歳の女性。自宅で長男との２人暮らし。明け方にトイレに行こうとして廊下でつまずき転倒し、左大腿骨頸部骨折と診断され内固定術を受けた。術後は順調に経過し、杖を使った歩行が安全にできるようになり１週後の自宅退院が決定した。下肢の筋力および認知機能の低下はない。
午後問題100 再転倒予防のために確認すべき自宅の情報で優先度が高いのはどれか。
１．延べ床面積
２．調理台の高さ
３．廊下の床の状態
４．玄関の間口の広さ
午後問題100 解答 ３
午後問題100 解説 歩行時の転倒は床の摩擦が少ないほど発生しやすい。
午後問題101 杖歩行は順調に上達しているが、転倒したことを「息子に迷惑をかけた。転んだことを思い出すとおそろしくて胸がドキドキするし、また転ぶんじゃないかと思うと不安だ」と話す。
本人への言葉かけで適切なのはどれか。
１．「絶対に転倒してはいけませんよ」
２．「転びにくいような歩き方ができていますよ」
３．「骨折は治ったのだからもう安心して大丈夫ですよ」
４．「もうお年ですからなんでも息子さんに手伝って貰いましょう」
午後問題101 解答 ２
午後問題101 解説 一度、転倒したことによって、また転倒するのではないかという不安がある。
午後問題102 同居している息子は「もう一度転倒してしまったら大変なので、母が動くのは心配だ」と話す。
息子への対応で適切なのはどれか。
１．必要なものをすべて母親の周りに置く。
２．介護に慣れている息子がいつも歩行に付き添う。
３．安全に歩行できていることを息子に見てもらう。
４．夜間はおむつを使用して転倒誘発の機会を低減する。
午後問題102 解答 ３
午後問題102 解説 杖歩行が上達しているので、息子に安心感を与えるため、実際に歩行状態を見てもらうが解決策である。
次の文を読み、午後問題103～105の問いに答えよ。
88歳の男性。慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉を長年患っている。他に慢性疾患の既往はなく日常生活動作はほぼ自立している。１週前から息苦しさが増強し、昨日から38.0℃の発熱があって受診した。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO２〉82％。動脈血ガス分析（room air）：45PaO２45Torr、PaCO２50Torr。胸部エックス線撮影の結果、右肺上葉に陰影を認め肺炎と診断された。
午後問題103 このときの所見でみられる可能性が高いのはどれか。
１．胸部の打診での過共鳴音
２．吸気と呼気との長さの比がほぼ２：１
３．右胸の下肺野付近の皮膚に皮下気腫
４．胸郭と前後径と左右径との比がほぼ１：２
午後問題103 解答 １
午後問題103 解説 過共鳴音とは、正常の肺よりも含気量の増加した状態を打診したときの打診音でCOPDでは特徴的である。
午後問題104 入院し、抗菌薬の点滴静脈内注射と酸素投与とが開始された。
今後の発生に最も注意が必要なのはどれか。
１．腹 水
２．脱水症状
３．高血糖症状
４．CO2ナルコーシス
午後問題104 解答 ４
午後問題104 解説 高濃度の酸素を投与すると、CO2ナルコーシスを起こし意識障害や呼吸停止に至る場合がある。
午後問題105 その後順調に回復したため退院が決まった。患者はエレベータのない公営住宅の４階に１人で暮らしており、近隣に家事を手伝ってくれる親戚や友人はいない。食事は不規則でインスタント食品ばかりである。
退院指導で入れるべき内容はどれか。２つ選べ。
１．嚥下訓練
２．水分制限
３．毎日の散歩
４．外出後の手洗い
５．配食サービスの紹介
午後問題105 解答 ４，５
午後問題105 解説 感染症予防には手洗いが大切である。
次の文を読み、午後問題106～108の問いに答えよ。
３か月の乳児。意識障害のため搬入された。母親は「昨日３0cmの高さのソファから転落したが普段と変わりない様子だった。今朝になって様子がおかしいので救急車を呼んだ」と看護師に話す。頭部CTを施行後、医師から「頭蓋内に出血箇所が複数あり、意識障害を起こしている。このまま出血が広がるようなら手術の必要がある」と病状説明がされた。
午後問題106 乳児はウトウトと眠っている状態である。
対応で適切なのはどれか。
１．意識レベルは視線が合うかどうかによって評価する。
２．経皮的動脈血酸素飽和度モニターを装着する。
３．啼泣があればミルクを与える。
４．体幹を抑制する。
午後問題106 解答 ２
午後問題106 解説 急変の早期発見に努めるために経皮的動脈血酸素飽和度モニターを装着する。
午後問題107 医師から説明直後に、看護師がソファから落ちたのは昨日だったんですよね」と母親に確認すると、母親は「本当は３日前です。この子はよく動くので寝返りをうって落ちたんです。子どもが目を覚ましたらなるべく早く連れて帰りたいんだけど」と落ち着かない様子で話した。
この状況のアセスメントで最も適切なのはどれか。
１．子どもの状態と母親の説明とに整合性がない。
２．看護師が受傷日を聞き間違えている。
３．母親は受傷した日を勘違いしている。
４．母親は子どもの病状を理解している。
午後問題107 解答 １
午後問題107 解説 看護師と母親の会話から病状と説明に矛盾が生じている。
午後問題108 小児病棟に入院すると、母親は携帯電話を気にしながら「早く家に帰らないと夫にしかられる」と話し、看護師が病室を離れた間に「明日また来ます」というメモを残して帰宅してしまった。
対応で適切なのはどれか。２つ選べ。
１．児への虐待の可能性があると児童相談所に通告する。
２．母親に児への虐待を疑っていることを電話で伝える。
３．母親が面会に来たら育児環境について話し合う。
４．電話をかけて母親を病院に呼び戻す。
５．母親にDVシェルターを紹介する。
午後問題108 解答 １，３
午後問題108 解説 頭蓋内に出血箇所が複数あることから、虐待が考えられる。
次の文を読み、午後問題109～111の問いに答えよ。
32歳の初産婦。会社員。妊娠８週０日。身長160cm、体重50kg（非妊時53kg）。「食べると気持ちが悪くなるので、妊娠前のようには食事がとれない。３食をとるようにがんばっているが、よく食べられたと思ったときに限ってその後に吐いてしまう」と話す。
午後問題109 妊婦の訴えに対するアセスメントに必要な情報で優先度が高いのはどれか。
１．腹 囲
２．Hb値
３．排便状況
４．尿ケトン体
午後問題109 解答 ４
午後問題109 解説 食事摂取が順調に進まなければ体内の脂肪の異化作用が起こり、尿中のケトン体が上昇する。
午後問題110 食事の摂取方法に関する説明で適切なのはどれか。
１．少量ずつ食べる。
２．糖分を多くとる。
３．水分摂取は控える。
４．時間を決めて食べる。
５．サプリメントをとる。
午後問題110 解答 １
午後問題110 解説 食べたいものを少量ずつ食べたい時に食べ、エネルギーの確保に努める。
午後問題111 妊娠20週０日。「気分はとても良いです。元気になったら、夫は家事をしてくれなくなって、私が妊娠しているのを忘れているかのようです。私もこのお腹に赤ちゃんがいるって、まだ信じられない感じがします」と話す。
対応で最も適切なのはどれか。
１．男性が父親としての役割を意識するのは出産後であることを説明する。
２．夫とともに出産準備教室に参加することを勧める。
３．夫に家事を手伝うように看護師から伝える。
４．夫の立会い分娩を提案する。
午後問題111 解答 ２
午後問題111 解説 妊婦の大変さを理解させるため夫にも出産準備教室に参加してもらう。
次の文を読み、午後問題112～114の問いに答えよ。
35歳の初産婦。妊娠38週０日。昨日午後８時に陣痛が開始し、本日の午前１時に入院した。午後１時に羊水流出感があり、診察で破水と子宮口全開大が確認された。午後３時30分に児娩出、午後３時45分に胎盤娩出となった。分娩時出血量は600mlであった。
午後問題112 分娩経過のアセスメントで正しいのはどれか。
１．早産である。
２．早期破水である。
３．分娩所要時間は19時間30分である。
４．分娩時出血量は正常範囲を逸脱している。
午後問題112 解答 ４
午後問題112 解説 正常出血量は500ml以内であり、500ml以上は弛緩出血である。
午後問題113 産褥１日。体温37.１℃。脈拍66/分。血圧120/70mmHg。子宮底臍高、子宮収縮は輪状マッサージ後に良好、赤色悪露が中等量みられる。会陰縫合部痛があり、尿意ははっきりしない。乳房緊満はなく、乳腺開口は左右とも４本程度である。
褥婦への生活指導で適切なのはどれか。
１．「授乳は休みましょう」
２．「乳房を温罨法しましょう」
３．「骨盤底筋体操をしましょう」
４．「３、４時間ごとに排尿しましょう」
午後問題113 解答 ４
午後問題113 解説 尿意がはっきりしないので意識的に排尿行動をとる。
午後問題114 産褥５日。体温36.8℃。脈拍70/分。血圧120/72mmHg。子宮底臍下４横指、子宮収縮良好、赤褐色悪露少量、母乳分泌は良好である。Hb10.6ｇ/dl、Ht31％。
食事指導で適切なのはどれか。２つ選べ。
１．塩分摂取量は７ｇ未満/日とする。
２．鉄分を多く含む食品の摂取を勧める。
３．緑茶や紅茶で十分な水分摂取を行う。
４．脂肪エネルギー比率を20％未満にする。
５．エネルギーの付加は450kcal/日程度とする。
午後問題114 解答 ２，５
午後問題114 解説 ヘモグロビン値が低いため鉄分の摂取を促す。
次の文を読み、午後問題115～117の問いに答えよ。
20歳の男性。両親は５年前に事故で他界し、73歳の祖母との２人暮らし。元来内気で友人も少ない。１年前から「心臓がとける」、「動くと心臓が変形して止まりそう」と言い、大学を中退し家に引きこもっている。家では１日中パソコンに向かい昼夜逆転となり、祖母が注意するが聞き入れない。他県に住んでいた親せきがこのような状況を気付き、本人を連れて精神科病院を受診し、統合失調症と診断され任意入院となった。
午後問題115 みられる症状はどれか。
１．解 離
２．体感幻覚
３．心気妄想
４．被害妄想
５．思考奔逸
午後問題115 解答 ２
午後問題115 解説 「心臓がとける」、「動くと心臓が変形して止まりそう」の発言から体感幻覚が適切である。
午後問題116 入院２か月、心臓に対する不安は継続しているものの症状はかなり軽減し、短時間の散歩もできるようになった。薬は看護師からその都度手渡しされると拒否することなく服用している。病棟では１人で過ごすことが多く、誘われれば将棋やトランプに参加する。患者は１か月以内に自宅に退院したいと希望している。
退院に向けて優先されるのはどれか。
１．洗濯の指導
２．料理教室の勧め
３．服薬自己管理に向けた支援
４．スポーツを中心とした活動療法の勧め
午後問題116 解答 ３
午後問題116 解説 自己判断により服薬の中断をしないような支援が必要である。
午後問題117 退院に際し、患者が健康管理について心配しているため訪問看護を利用することとなった。祖母は、入院前は患者の世話や家事一切を行っていたが、最近は変形膝関節症のため患者の部屋がある２階への行き来や掃除が負担になっている。
訪問看護以外で適切な社会資源はどれか。２つ選べ。
１．就労継続支援
２．精神科デイケア
３．グループホーム
４．社会適応訓練事業
５．ホームヘルプサービス
午後問題117 解答 ２，５
午後問題117 解説 身の回りの生活支援を行う。
次の文を読み、午後問題118～120の問いに答えよ。
62歳の男性。仕事柄、海外への出張が多い。元来責任感が強く、家庭や会社での信頼も厚かった。東南アジアから10日前に帰国して全身の倦怠感を訴えていた。本日、午後９時ごろ突如手の震えが出現し「昨年死んだはずの友人が部屋に来ている」と大声で叫びだしたため、家族に伴われて救急外来を受診した。体温36.5℃。脈拍72/分。血圧124/76mmHg。眼球結膜に黄染が認められ、血液検査が実施された。
午後問題118 診察室ではうつろは表情で落ち着かない様子であるが興奮することはない。
外来での対応で最も優先度が高いのはどれか。
１．頭部CT
２．腰椎穿刺
３．隔離室への保護
４．抗精神病薬の投与
午後問題118 解答 １
午後問題118 解説 幻覚があるので、器質的疾患の有無を確認する。まず、脳に異常を確認することが最優先である。
午後問題119 患者は看護師に「自分は命を狙われている 助けてくれ」と話し始めた。
対応で最も適切なのはどれか。
１．「安静が必要なので、静かにしていて下さい」
２．「あなたが命を狙われているはずがありません」
３．「そうですね。窓の外に隠れている人がいるかもしれませんね」
４．「もしそのようなことがあっても、私達がいますから安心して下さい」
午後問題119 解答 ４
午後問題119 解説 患者を受け止め、安心させることが大切である。
午後問題120 血液検査で、総ビリルビン3.6mg/dl、直接ビリルビン2.0mg/dl、AST〈GOT〉3,500IU/L、ALT〈GPT）4,200IU/L、 ALP470 IU/L、プロトロン活性〈PT％〉35％（基準80～120）が認められた。
最も考えられるのはどれか。
１．統合失調症
２．症状精神病
３．パニック障害
４．身体表現性障害
午後問題120 解答 ２
午後問題120 解説 症状精神病とは身体的な疾患が背景にあり、それが主な原因で精神病状態を呈する。
