次の文を読み午後問題31～33に答えよ。
Ａさん、67歳の女性。28歳の会社員の娘と２人暮らし。娘が７歳のときに夫は病死し、その後、雑誌の編集に携わり娘を育て上げた。転移性の肺癌で３か月前から自宅で療養している。Ａさんは余命が短いことを知っていたが、最期まで病気に立ち向かうという意志が強く、これまで治療方針など全てを１人で決めてきた。病状が進行し、１か月前から胸水貯留に伴う呼吸困難のために酸素吸入を始め、塩酸モルヒネの持続皮下注入で疼痛をコントロールするようになり、本人の依頼によって訪問看護が開始された。Ａさんは自分の意思表示ができなくなることを恐れ、モルヒネの使用量を制限しており、十分な症状緩和が得られていない。１週前から呼吸困難が強くなり、Ａさんの顔から眉間のしわが消えることがなくなってきた。
午後問題31 娘に対する訪問看護婦の働きかけで適切なのはどれか。
１．「Ａさんは自分の意志で決める方なので、このまま見守りましょう」
２．「Ａさんは弱ってきています。あなたがお母さんを支えましょう」
３．「Ａさんが苦しむのを見ているのは辛いと思います。入院を希望しますか」
４．「あなたがよければ、モルヒネの量を増やすことを考えましょう」
午後問題31 解答例 2
午後問題31 解説 訪問看護師は本人・家族と話し合いながら、看護計画を立てる。
午後問題32 Ａさんは看護婦に次のように話した。「娘が『お母さん頑張ったからもういいよ。私は１人でやっていけるよ』って言うの。もういいんですって……。モルヒネの量を増やして楽にしてもらったら、あの子、１人で生きていかなければならないのよね。わかっているのかしら」
このときのＡさんの気持ちで最も考えられるのはどれか。
１．娘を１人残していくことへの複雑な心境
２．モルヒネの増量に対する不安
３．母親としての尊厳を最期まで守ること
４．自分が死ぬことについての覚悟
午後問題32 解答例 1
午後問題32 解説 限られた時間を「こう生きたいと本人や家族が望む生活」が実現できるよう援助する。
午後問題33 モルヒネが増量され、Ａさんは眠っていることが多くなった。口を大きく開け、あえぐような呼吸や喘鳴が出現し、看護婦はＡさんの死が近いと判断した。
娘への支援で適切なのはどれか。
ａ．急変時の救急車による搬送について話し合う。
ｂ．死亡直前に起こる症状について説明する。
ｃ．処置を行うときは娘と一緒に行う。
ｄ．臨終時に医師か看護婦が立ち会う必要性について説明する。
１．ａ、ｂ ２．ａ、ｄ ３．ｂ、ｃ ４．ｃ、ｄ
午後問題33 解答例 3
午後問題33 解説 家族にできることを説明する。
次の文を読み午後問題34～36に答えよ。
39週２日、体重2,800gで出生した乳児。出生時のアプガースコアは９点であった。日齢１で、中位鎖肛の診断を受け、Ｓ字状結腸に２連銃型人工肛門が造設された。術後１週で母乳の経口摂取が可能になり、人工肛門にはパウチが装着された。診断や今後の経過について説明があった際、両親は動揺したが、児の出生については非常に喜んでいた。母親は積極的に児に関わり、退院に向けた指導をよく理解し、人工肛門を管理する手技は十分獲得できていた。人工肛門周囲に軽度の発赤は生じたが、炎症は悪化することなく、１か月後に退院することになった。
午後問題34 手術直後の便の性状はどれか。
１．粘性黒緑色便
２．黄色顆粒便
３．白色水様便
４．タール便
午後問題34 解答例 1
午後問題34 解説 粘性黒緑色便は胎便である。
午後問題35 退院指導で適切なのはどれか。
１．つなぎ型のベビー服を用いる。
２．パウチは折りたたんでおむつに入れる。
３．入浴時は腹部をラップでカバーする。
４．うつぶせにしないよう注意する。
午後問題35 解答例 4
午後問題35 解説 人工肛門の圧迫を避ける。
午後問題36 児は５か月になり、離乳食が開始された。外来に児を連れて来た母親は「離乳食はまだそれほど多く食べないのですが、最近、便が緩めなんです。母乳はこのまま続けていこうと思っているのですが、離乳食を進めていくときに、下痢気味になったらどんな食事にしたらいいのでしょう」と質問してきた。児は7,200gになっている。
指導内容で正しいのはどれか。
１．「これからは母乳ではなく、粉ミルクに変えましょう」
２．「魚はイワシやサンマのすり身がいいでしょう」
３．「大根やニンジンを軟らかく煮てあげましょう」
４．「マカロニのクリーム煮などをあげましょう」
午後問題36 解答例 3
午後問題36 解説 下痢の対応としては、繊維質が多い離乳食が適切である。
次の文を読み午後問題37～39に答えよ。
２歳の男児。発熱５日で紹介されて入院した。近くの小児科医院で３日前から抗菌薬を処方され服用している。昨日から眼球結膜の充血、口唇の発赤と亀裂があり、入院時には体幹の発疹と手足の浮腫が認められた。医師から両親へ川崎病（MCLS）との診断名が告げられた。
午後問題37 入院直後の看護で適切なのはどれか。
１．発熱にはその都度、解熱薬を使用する。
２．心臓への負担を考え体動を制限する。
３．小枕を用いて四肢の位置を高くする。
４．食事は食べられるものを食べさせる。
午後問題37 解答例 4
午後問題37 解説 口腔内の病変があるときは、食べられるものを食べさせることに重点を置く。
午後問題38 血液検査の結果、白血球12,600/mm３、血小板32万/mm３、CRP6.8mg/dlであり、γ‐グロブリン製剤の点滴静脈内注射が開始された。開始５分後にナースコールで母親が「子どもの顔色が悪くて震えている」と訴えてきたので、看護婦が訪室した。
対応で適切なのはどれか。
１．「熱の上がり際の悪寒でしょうから様子をみてください」と伝える。
２．直ちに点滴静脈内注射を中止する。
３．母親に熱性けいれんの既往を確認する。
４．「担当医師を探しますので少しお待ちください」と伝える。
午後問題38 解答例 2
午後問題38 解説 γ－グロブリン製剤の副作用が考えられるので、即座に滴静脈内注射を中止する。
午後問題39 入院翌日に心エコー検査を受けることになった。機嫌が悪く、母親に抱かれていないと激しく泣く。
母親への説明で適切なのはどれか。
１．「泣かせたままでも大まかに検査できればよいですよ」
２．「鎮静薬で眠ってから検査をすることになるでしょう」
３．「１週後の機嫌がよくなるころにしてもらいましょう」
４．「今朝の心電図モニター上異常がないので中止になるでしょう」
午後問題39 解答例 2
午後問題39 解説 心エコーの特徴を考慮すると、眠ってからするのが望ましい。
次の文を読み午後問題40～42に答えよ。
９歳の女児。学校の健康診断で尿糖を指摘され、今回の入院で１型糖尿病と診断された。食事は1,800kcal、インスリンは速効型を朝食前、昼食前および夕食前に、中間型を就寝前に皮下注射し、血糖測定は１日７回行っている。児は、血糖の自己測定やインスリンの自己注射が必要だと説明を受け理解しているが、自分ですることを嫌がり涙ぐむため、看護婦や母親が行っている。
午後問題40 入院7日、インスリン自己注射の指導時、児はペン型注射器を握り何度も大腿部に刺入しようとするが「やっぱり恐い」と言ってできない。
自己注射を促す方法で適切でないのはどれか。
１．みかんを大腿に見立てて刺入する練習に誘う。
２．自己注射の必要性を再度説明する。
３．自己注射を他児と一緒にするのを勧める。
４．大人が自己注射をしているところを見せる。
午後問題40 解答例 2
午後問題40 解説 注射することへの恐怖感を和らげる支援が大切である。
午後問題41 インスリン自己注射が可能になり、血糖値も安定してきた。退院も近い日の23時30分ころ、児は「目が覚めちゃった。おなかが空いたよ」とナースステーションにやってきた。血糖を測定したところ、72mg/dlであった。看護婦は児に対し、このような場合どのようにするのかを聞いた。
児の理解が適切と判断できるのはどれか。
１．「血糖値がよさそうだから食べずに寝るね」
２．「お砂糖を１袋（10g）飲んでから寝るね」
３．「ビスケットを３枚食べてから寝るね」
４．「カップ麺を食べてから寝るね」
午後問題41 解答例 3
午後問題41 解説 多糖類であるためすぐには血糖値は上昇しない。
午後問題42 血糖値が良好にコントロールされたので、児、家族および学校の関係者とともに、これからの学校での生活について話し合った。給食は１食平均600kcalである。
適切なのはどれか。
１．昼食前に行う体育には参加しない。
２．持参する砂糖は担任に預ける。
３．インスリン注射はトイレで行う。
４．給食は全量摂取する。
午後問題42 解答例 4
午後問題42 解説 ９歳女児のエネルギー所要量は生活活動強度Ⅱの場合、1,750kcal/日である。
次の文を読み午後問題43～45に答えよ。
Ａさん、30歳の１回経産婦。妊娠40週１日、午後８時ころ「トイレに行ったら、腟から水のようなものが出た気がする」と産科病棟に電話があった。「お腹の張りは、１時間４、５回あるのですが、痛みはありません。今は何かが流れているような感じはありません」と話している。妊娠経過中、異常は認められていない。
午後問題43 受診を勧めるとＡさんは「子どもとお風呂に入ってから病院へ行きたい」と答えた。
対応で適切なのはどれか。
１．「お子さんと入浴してから来て下さい」
２．「一人で入浴してから来て下さい」
３．「シャワーを浴びてから来て下さい」
４．「入浴もシャワーもしないで来て下さい」
午後問題43 解答例 4
午後問題43 解説 前期破水のため、感染予防を第一に考え、入浴やシャワーは一切しない。
午後問題44 Ａさんが来院したときに、優先して収集する情報はどれか。
１．腟分泌物の性状
２．胎児心拍数
３．陣痛の状況
４．胎位・胎向
午後問題44 解答例 2
午後問題44 解説 破水が起こると胎児に影響を受けるため、胎児の健康度合いを調べる。
午後問題45 陣痛開始から６時間経過したころ、Ａさんが眠気を訴え始めた。子宮口は６cm開大し、児頭はStation±0、陣痛は５～６分周期で約30秒の発作。努責感はない。胎児心拍数は140bpmであり、徐脈はない。
眠気への対応で適切なのはどれか。
１．歩行するように勧める。
２．間欠時に話しかける。
３．間欠時に眠ることを勧める。
４．眠れるように訪室を避ける。
午後問題45 解答例 3
午後問題45 解説 分娩が長時間に及ぶときのために眠ることを勧める。
次の文を読み午後問題46～48に答えよ。
21歳、大学４年生の初産婦。大学院生の夫と２人暮らし。大学から徒歩10分の場所に住んでいる。「妊娠したので結婚したのですが、大学はやめたくないし、２人で子どもを育てていけるかとても心配です。経済的にも心配ですが、分娩費用と当面の生活費は親が今までとおり送ってくれます。母乳で育てたいけれど、やっていけるかしら」と言っている。妊娠38週3日、午前７時に2,870gの女児を正常分娩した。分娩所要時間６時間、出血量250mlであった。産褥経過は良好で、バイタルサインも安定している。
午後問題46 産褥１日。母児同室の予定であったが「よく眠れたのですが、とてもだるいんです。赤ちゃんの世話はできるかしら」と訴えてきた。
対応で最も適切なのはどれか。
１．「昨晩は何時間くらい眠れましたか」
２．「今日は看護婦が赤ちゃんのお世話をしますのでゆっくりお休み下さい」
３．「もっと大変なお産をした人も頑張っていますよ」
４．「赤ちゃんは可愛いいですか」
午後問題46 解答例 2
午後問題46 解説 母の疲労感、不安感を考慮に入れ、今は休息を促すことが適切である。
午後問題47 産褥４日。乳汁分泌は良好で、１日授乳量は40～50gである。「３か月後に子どもを保育園に預けて復学したいのですが、こんなに母乳が出ているので、大学に通うときはどうしたらいいのでしょうか」と言っている。
最も適した方法はどれか。
１．「休み時間に自宅にもどって搾乳し、冷凍保存する方法がありますよ」
２．「自宅にいるときだけ直接母乳を与えていると、徐々に出なくなりますよ」
３．「復学後は母乳を与えず搾って捨てていると、自然に出なくなりますよ」
４．「復学後は乳房を圧迫しておくと、母乳はすぐに止まりますよ」
午後問題47 解答例 1
午後問題47 解説 直接授乳できないときは、搾乳した母乳を冷凍保存する。
午後問題48 「夫は実験が忙しく、帰宅が遅いんです。退院後は子どものことは全部、私がやらなければならないと思うと憂うつです。実家は遠い上に、両親ともに働いているので手伝いには来てくれません。保育園に預ける予定ですが、それまで１人でやれるか不安です」と話す。
対応で最も適切なのはどれか。
１．育児に自信が持てるようになるまで入院する。
２．夫への育児指導を定期的に計画する。
３．福祉事務所に相談に行くことを勧める。
４．親子３人の生活について夫と具体的に話し合うよう勧める。
午後問題48 解答例 4
午後問題48 解説 夫の育児への協力、家事の分担、生活についてよく話し合うことが重要である。
次の文を読み午後問題49～51に答えよ。
28歳、二卵性双胎の初妊婦。妊娠25週０日。本日（平成13年10月15日）妊婦健康診査に来院した。２週前の血液検査の結果、Hb11.4g/dlであった。本日の結果は、子宮底長30cm、血圧120/70mmHg、尿蛋白（－）、尿糖（－）、浮腫（－）であり、２児ともに頭位で心音は良好であった。「職場では立っていることが多く、３日前からおなかが張るようになりました。痛みはないのですが、かなり硬くなります。腰も重く、立っているのがつらいですね」と話している。
午後問題49 この日までの健康診査の結果から、現時点で最も起こりやすいのはどれか。
１．妊娠中毒症
２．切迫早産
３．羊水過多症
４．双胎間輸血症候群
午後問題49 解答例 2
午後問題49 解説 立ち仕事が多く、お腹が硬くなるということから切迫早産の危険性がある。
午後問題50 産前休業を取得できるのはいつからか。
１．平成13年10月22日
２．平成13年11月19日
３．平成13年12月17日
４．平成14年１月14日
午後問題50 解答例 1
午後問題50 解説 双胎の場合、産前休業は分娩予定日の14週前から取得できる。
午後問題51 その後、順調に経過し、妊娠37週０日、午後８時に2,570gの女児を、午後８時20分に2,330gの男児を娩出した。いずれも頭位であった。午後８時25分に、２児の胎盤が同時に娩出した。会陰裂傷はⅠ型である。現在、午後８時30分である。
今後、最も起こりやすいのはどれか。
１．子宮頸管の裂傷
２．子宮の内反
３．子宮の破裂
４．子宮の収縮不全
午後問題51 解答例 4
午後問題51 解説 分娩後には、弛緩出血が起こりやすいので、子宮収縮薬が投与される。
次の文を読み午後問題52～54に答えよ。
Ａさん、22歳の女性。両親と３人暮らし。短大卒業後、就職したが長続きせず、閉じこもりがちな生活になった。半年前から家の中が不潔だと言い、消毒薬で畳やドアを拭き始めた。最近では、他者がさわった物は汚いと言い、自分のやり方を強要するようになった。例えば、Ａさんに洗濯をした衣類を渡すときには、母親であっても、まず手を洗い、衣類の端を持ってＡさんが差し出した手の上に乗せるというものであった。その手順や乗せ方が気に入らないと「不潔になってしまった」と泣き叫び、洗濯し直すことを母親に要求した。対応に疲れた両親は、Ａさんとともに精神科外来を受診した。
午後問題52 下線部の行動の解釈で適切なのはどれか。
１．清潔の保持
２．不安の軽減
３．コントロール感の充足
４．妄想に基づく行動
午後問題52 解答例 2
午後問題52 解説 不潔に対する過度の不安を抱え、結果、儀式的行動を行っている。
午後問題53 Ａさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。
１．自分が納得のいくようにやりたい。
２．相手の反応を期待して行っている。
３．不合理だとわかっているが止められない。
４．自分のとっている行動を認識できない。
午後問題53 解答例 3
午後問題53 解説 強迫性障害では、不合理であり、無意味であると理解しているが、その行動が止められない。
午後問題54 Ａさんは納得の上で入院したが「ベッド柵を消毒してほしい」「シーツを取り換えてほしい」「トイレのドアノブをさわれないのでついて来てほしい」などと次々と要求した。病棟まで一緒に来た母親はどうしたらよいかとオロオロし、看護婦の方を見た。
対応で適切なのはどれか。
１．当面、母親に付き添ってもらうことを頼む。
２．Ａさんは納得して入院しているので母親にはすぐ帰ってもらう。
３．病院が不潔でいられないなら、治療は困難と伝える。
４．すぐには要求に応じず、Ａさんの反応を待つ。
午後問題54 解答例 4
午後問題54 解説 しばらく様子を見ながら、Ａさんの反応をみる。
次の文を読み午後問題55～57に答えよ。
62歳の男性。会社員の妻と２人暮らし。40年間会社に勤め、60歳で定年を迎えた。それまでは毎日、日本酒３合の晩酌をしていた。定年後は妻が仕事に出た後、暇にまかせて朝から飲酒し、１日中、飲み続ける生活をしていた。１週前から食事も摂取できなくなり、極度にやせて歩行もおぼつかない状態で妻に伴われて受診し、入院した。入院直後、てんかん発作を起こした。
午後問題55 入院時に最も留意すべき項目はどれか。
１．飲酒量
２．意識レベル
３．手指振戦
４．睡眠障害
午後問題55 解答例 2
午後問題55 解説 てんかん発作が起こっているので、意識レベルの確認が大切である。
午後問題56 入院２日から発汗、動悸および手指の振戦が激しくなり、不眠となって入院３日目に入った。
最も考慮すべき状態はどれか。
１．てんかんの再発作
２．嫉妬妄想の出現
３．せん妄への移行
４．痴呆状態の出現
午後問題56 解答例 3
午後問題56 解説 せん妄状態は生命の危機にいたることもあるので、最も考慮すべきである。
午後問題57 入院後３週が経過し、断酒指導が開始された。男性は「体がだるい」「眠れない」「集中できない」と再三訴え、薬を処方してもらえるように看護婦から医師に頼んでほしいと言った。そして「看護婦の態度や言い方が妻と良く似ていてイライラしてくる」と批判した。
この時期の看護婦の対応で最も適切なのはどれか。
１．男性の訴えの内容と酒害とを結びつけて説明した。
２．批判を聞き入れ、看護婦の態度や言い方に注意することを伝えた。
３．男性の言動は飲酒への欲求が高まってきた徴候と受け止めた。
４．早期の離脱症状の再燃と考えた。
午後問題57 解答例 2
午後問題57 解説 患者との患者－看護師関係形成のためにも必要である。
次の文を読み午後問題58～60に答えよ。
Ａさん、18歳の女子大生。大学入学と同時にアパートで１人暮らしを始めた。なかなか友人ができず、焦りと不安を感じ、６月下旬からは食欲が無くなった。不眠のため朝は起きられず、学校を休みはじめた。「みんなが私のうわさをしている」「テレビで私の考えが勝手に流されている」と家族に電話で訴えたため、心配になった母親がアパートを訪ねた。Ａさんの様子の変化に驚いた母親は、Ａさんを説得して精神科を受診させ、入院となった。入院後は、幻聴があるらしく、ぶつぶつ言いながら廊下を歩いたり、硬い表情でベッドに座っていることが多い。同室の患者との交流はない。食事、洗面および入浴は看護婦に促されて行っている。看護婦に「私は病気ではない。早く家に帰して」と訴えるが、処方された抗精神病薬は服用している。
午後問題58 入院後５日、同様の状態が続いている。
最も優先すべき観察項目はどれか。
１．排泄
２．活動と休息のバランス
３．人とのつきあい
４．自傷他害の恐れ
午後問題58 解答例 解なし
午後問題58 解説 －
午後問題59 精神症状をアセスメントするためのアプローチで適切なのはどれか。
１．Ａさんの横に座り、黙って様子をみる。
２．心理テストの結果を活用する。
３．「聞こえてくる内容を詳しく教えてください」と声を掛ける。
４．「困っていることを話してみませんか」と声を掛ける。
午後問題59 解答例 4
午後問題59 解説 患者の様子や気持ちに関心を向けることが大切である。
午後問題60 今後の看護婦の働きかけで最も適切なのはどれか。
１．レクリエーション療法への参加を促す。
２．生活援助場面を活用して頻繁に接する。
３．根気よく入院治療の必要性を話す。
４．孤立しないように同室の患者に協力を依頼する。
午後問題60 解答例 2
午後問題60 解説 幻覚の状態から、関心を現実へ向けるアプローチが大切である。
