次の文を読み午後問題91～93の問いに答えよ。
Ａさん（64歳、男性）は、人工心肺装置を使用した冠動脈バイパス術〈CABG〉を受け、ICUに入室した。手術時間10時間、手術中の輸液量6,200ml、出血量480ml、尿量980mlであった。
午後問題91 手術直後の血圧72／34mmHg、心拍数110／分、心係数2.0L／分／m2、肺動脈楔入圧20mmHgであったため、大腿動脈からカテーテルが挿入されて大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉が行われている。
Ａさんへの看護で適切なのはどれか。
１．四肢に抑制帯を使用する。
２．背部の清拭を禁忌とする。
３．両足背動脈の拍動を確認する。
４．Trendelenburg〈トレンデレンブルグ〉体位にする。
午後問題91 解答 ３
午後問題91 解説 血流動態の確認のために、足背動脈の拍動を確認する。
午後問題92 術後１日。経口気管チューブが挿入され、人工呼吸器による補助換気が行われている。吸入酸素濃度40％、動脈血酸素分圧〈PaO2〉96Torr、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉35Torr。断続性副雑音が聴取され、気道から泡沫状の分泌物が吸引された。胸部エックス線写真で両肺全体に透過性の低下を認める。胸水を認めない。
Ａさんに起こっていると考えられる合併症はどれか。
１．無気肺
２．肺水腫
３．肺血栓塞栓症
４．人工呼吸器関連肺炎
午後問題92 解答 ２
午後問題92 解説 肺水腫は、血液の液体成分が血管の外へ滲み出した状態。
午後問題93 術後４日。人工呼吸器を離脱し、意識は清明である。経鼻酸素によって酸素飽和度は正常範囲を維持している。左前腕の点滴チューブからカテコラミンが少量投与され、循環機能は安定している。この日の夜、急にＡさんの独り言が多くなり、「天井に虫がいる」、「怖いから家に帰る」と繰り返し、点滴チューブを引っ張る動作が見られ、翌朝までほとんど眠っていなかった。
術後５日の看護で適切なのはどれか。
１．家族の面会を制限する。
２．天井の虫は幻覚であると説明する。
３．モーニングケア後に睡眠薬を与薬する。
４．点滴チューブを病衣の袖に通して見えないようにする。
午後問題93 解答 ４
午後問題93 解説 術後せん妄は、家族の面会や刺激が現実感覚を取り戻そうとしてせん妄を軽減させる。
次の文を読み午後問題94～96の問いに答えよ。
Ａさん（54歳、女性）は、10年前に２型糖尿病と診断され、外来受診を続けていた。今回血糖コントロールが不良となり、精密検査とインスリン治療を検討するために入院した。身長154cm、体重45kg、HbA1c9.0％。早朝空腹時血糖値178mg／dl、食事摂取の指示エネルギー量は1,400kcal／日である。
午後問題94 入院初日。Ａさんは看護師に「10年間頑張っていたつもりだったけど、やっぱり食べ過ぎていたのね」と話す。
看護師の対応で最も適切なのはどれか。
１．「もう少し頑張れるとよかったですね」
２．「食品交換表の使い方を勉強しましょう」
３．「食べ過ぎていたかどうか一緒に確かめてみませんか」
４．「退院後はインスリンを使わなくてすむよう頑張りましょう」
午後問題94 解答 ３
午後問題94 解説 入院初日なので、まだ、これからの治療や経過で治療の方向性が決まる。
午後問題95 入院後５日。超速効型インスリンの自己注射が開始された。開始７日、Ａさんがインスリン注射を忘れて、昼食を食べ始めていたところを看護師が発見した。
看護師の対応で最も適切なのはどれか。
１．食事を中断して血糖値を測定する。
２．食事を中断してインスリン注射をする。
３．インスリン注射の必要性を再度詳しく説明する。
４．今後は看護師が食前に注射をするよう声をかけると説明する。
午後問題95 解答 ２
午後問題95 解説 インスリン注射をすることを最も優先する。
午後問題96 入院後２週、Ａさんは血糖コントロールが改善してきたため、退院予定となった。退院後も毎食前に超速効型インスリンを使用する予定である。Ａさんが「家で低血糖にならないか心配」と話したので、退院前に外泊を行って血糖値の変化を確認することにした。
外泊中の家での生活、血糖値および摂取エネルギーを表に示す。
Ａさんの低血糖予防として適切なのはどれか。
１．朝食前に飴をなめる。
２．掃除を２日に１回とする。
３．午前11時ころに捕食を摂る。
４．夕食前の買い物は自転車で行く。
午後問題96 解答 ３
午後問題96 解説 午後０時の食前血糖値が少し低いので午前11時ころに捕食の摂取が望ましい。
次の文を読み午後問題97～99の問いに答えよ。
Ａさん（23歳、女性）は、大学受験に失敗して以来、自宅で引きこもりがちになった。母親は、Ａさんについて「中学時代までは成績優秀で、手のかからない、おとなしい子どもだった」と言っている。両親と妹との４人で暮らしている。１年前から手洗いを繰り返すようになり、最近では夜中も起き出して手を洗い、手の皮がむけてもやめなくなった。心配した母親が付き添って受診したところ、強迫性障害と診断された。Ａさんには極度に疲労している様子がみられたことから、本人の同意を得て、その日のうちに任意入院となった。
午後問題97 入院後、Ａさんとの話し合いで１日の手洗いの回数を決めたが、毎日その回数を超えて手洗いを続けており、看護師が確認するといつも洗面所にいる。
Ａさんが決めた回数を超えて洗面所で手洗いを続けているときの看護師の対応で適切なのはどれか。
１．決めた手洗いの回数を増やす。
２．回数制限を守れない理由を問う。
３．洗面所から離れるように誘導する。
４．病棟は清潔であることを説明する。
午後問題97 解答 ３
午後問題97 解説 今、執着している事柄から他に注意をそらす対応を行う。
午後問題98 Ａさんは、食事の時間以外は他の患者との接触を避け、病室で１人で過ごしている。妹が大学受験を控えていることもあり、母親は毎日面会に来ることはできない。母親が来ない日には、Ａさんは自宅に面会の催促の電話をかけては口論している。Ａさんとの関わりに心身ともに疲れ果てた母親が看護師に相談してきた。
母親への対応として適切なのはどれか。
１．毎日の面会を勧める。
２．Ａさんの苦悩を代弁する。
３．Ａさんからの自宅への電話を制限することを約束する。
４．看護師が同席してＡさんと母親とが話し合うことを提案する。
午後問題98 解答 ４
午後問題98 解説 家族関係は当事者同士で話し合う機会を提供し解決策を一緒に見つけ出す。
午後問題99 入院後１か月が経過した。Ａさんはカーテンを閉め切って１人で過ごしていることが多いが、薬物療法や認知行動療法による効果が認められ、手洗い行為はほとんどみられなくなった。主治医、Ａさん及び家族で話し合った結果、１か月後の退院を目指すことになった。
退院するまでの期間に参加するプログラムとして適切なのはどれか。２つ選べ。
１．回想法
２．森田療法
３．就労移行支援
４．家族心理教育
５．生活技能訓練〈SST〉
午後問題99 解答 ４，５
午後問題99 解説 生活技能訓練は認知行動療法のひとつで、アルコール依存症や統合失調症などの精神疾患の治療に用いる。
次の文を読み午後問題100～102の問いに答えよ。
Ａさん（55歳、女性）は、昨年10月に腹痛と腹部膨満のため受診し、膵癌、腹膜播種と診断された。手術の適応はなく、化学療法を受けていた。今回、腹水貯留があり経口摂取量も減少したため入院した。排泄は自立しているが、臥床していることが多い。事務職員をしていたが、現在は休職中である。夫とは離婚し25歳の長女と２人で暮らしている。23歳の長男は結婚し、遠方で暮らしている。今回の入院時から積極的治療が困難であることは、Ａさんと長女へ医師から説明され、Ａさんは自宅での療養を希望している。長女は就労しているため、あまり来院していない。
午後問題100 退院調整看護師から、訪問看護ステーションにＡさんの情報提供と訪問看護の依頼が入った。訪問看護師は、在宅療養ができるかを確認するため来院した。
訪問看護師が、Ａさんと会う前に退院調整看護師に確認すべき情報で優先度が高いのはどれか。
１．自宅環境
２．治療経過
３．食事の摂取状況
４．長女の在宅療養への意向
午後問題100 解答 ４
午後問題100 解説 本人が在宅を希望しているので、同居家族の意向を確認することが優先される。
午後問題101 退院後、介護支援専門員、訪問看護師、在宅療法の主治医および訪問介護事業所管理者がＡさんの自宅に集まり、Ａさんと長女が同席し、サービス担当者会議を開催した。Ａさんは「おなかが張ってあまり食べられないけれど、家で過ごせるようになってうれしいです」と話した。
訪問看護師が、会議で発言する内容で優先度が高いのはどれか。
１．処方内容
２．腹部膨満へのケアの必要性
３．ヘルパーによる支援方法の提案
４．予後を踏まえた療養期間の予測
午後問題101 解答 ２
午後問題101 解説 末期がん患者の在宅療養では、苦痛の軽減方法を指導する必要がある。
午後問題102 在宅療養が開始されてから１か月が経過した。Ａさんの病状は進行し、主治医は、長女と帰省した長男に対して、死が近づいていることを説明した。衰弱している母親を見た長男は「病院へ入院させたほうがいいのではないか」と言い、長女は、訪問看護師にどうしたらいいかと相談した。
長女への訪問看護師の対応で適切なのはどれか。
１．「Ａさんの意思を弟さん（長男）と一緒に聞いてみましょう」
２．「医師に決めてもらう方が弟さん（長男）も納得するでしょう」
３．「Ａさんが１人のときに亡くなることもあるので入院も考えましょう」
４．「Ａさんは最期まで家にいたいと希望していたから、このままでいいです」
午後問題102 解答 １
午後問題102 解説 家族の意見を再度検討してもらう機会をつくる。
次の文を読み午後問題103～105の問いに答えよ。
Ａさん（68歳、女性）は70歳の夫と２人で暮らしている。６年前にParkinson〈パーキンソン〉病と診断された。現在、レボドパ〈L-dopa〉を１日３回内服している。ヤールの重症度分類ステージⅢで、要介護１である。夫が付き添い、神経難病専門クリニックに杖を使って通院している。特定疾患医療受給者証を持っているが、在宅におけるサービスは利用していない。
午後問題103 Ａさんは足がすくんで転びやすくなったため受診したところ、レボドパ〈L-dopa〉の処方が増量になった。Ａさんは「主治医から薬を１日４回飲むことになると説明を受けました。今までは何もなかったけど、薬の副作用にはどんなものがありますか」と外来看護師に相談した。
副作用の説明で正しいのはどれか。
１．「難聴になることがあります」
２．「体が勝手に動くことがあります」
３．「低血糖を起こすことがあります」
４．「呼吸が苦しくなることがあります」
午後問題103 解答 ２
午後問題103 解説 長期投与の副作用としては、薬の効果減弱、日内変動、幻覚・妄想・興奮・錯乱などの精神症状などがみられる。
午後問題104 ３か月後。Ａさんは入浴中に夫が見ている前で転倒したが、外傷はなかった。その話を聞いた主治医から、安全な入浴ができるように、訪問看護師に依頼があった。
訪問看護師が、訪問時にアセスメントする項目で最も優先するのはどれか。
１．浴室の室温
２．ADLの日内変動
３．夫の入浴介助の様子
４．居室から浴室までの距離
午後問題104 解答 ２
午後問題104 解説 効果持続時間の短縮による症状の日内変動（wearing-off現象）の可能性がある。
午後問題105 Ａさんは「家事は夫がしてくれて感謝しています。介護支援専門員とも相談しながら、自宅で暮らしていきたいと思っています」と訪問看護師に話した。
Ａさんへの提案で最も適切なのはどれか。
１．訪問介護の利用
２．短期入所の利用
３．車椅子での室内移動
４．訪問リハビリテーションの利用
午後問題105 解答 ４
午後問題105 解説 ＡさんのADLの低下を予防する目的で訪問リハビリテーションの利用を検討してもらう。
次の文を読み午後問題106～108の問いに答えよ。
Ａさん（85歳、男性）は、妻と２人で暮らしていたが、自宅で意識を消失して緊急入院した。検査の結果、右中大脳動脈領域の脳梗塞と診断された。意識は回復したが左片麻痺があり、発症後３日からベッド上での関節可動域訓練（ROM訓練）が開始された。
午後問題106 発症後８日。Ａさんは「ご飯が食べたい」と話した。左口角から流涎があるが、唾液は飲み込めている。日中、うとうとしていることもある。
Ａさんへの嚥下機能の間接訓練で適切なのはどれか。
１．義歯を外して行う。
２．ROM訓練の後に行う。
３．疲労状態を確認しながら行う。
４．覚醒が悪い日は訓練を中止する。
午後問題106 解答 ３
午後問題106 解説 日中、うとうとしていることがあるので、疲れていないか確認しながら実施する。
午後問題107 発症後３週。意識は明瞭となり、五分粥と軟菜の経口摂取もできるようになった。食事中、うまく飲み込めずに時々むせることがあり、食事摂取に40～50分かかっている。
Ａさんへの看護で適切なのはどれか。
１．水分摂取には吸い飲みを使う。
２．五分粥を摂取するときは大きいスプーンを使う。
３．嚥下するときは顔を右側に向ける。
４．食後は30分程度Fowler〈ファウラー〉位にする。
午後問題107 解答 ４
午後問題107 解説 食後は誤嚥防止のため、食べ物が胃に落ち着くまで、重力がかかるファウラー位とする。
午後問題108 発症後４週。Ａさんは順調に回復し、退院に向けての準備が進められた。妻からこの状態で家に帰ってきて大丈夫かしら」と看護師に相談があった。
妻への看護師の対応で優先するのはどれか。
１．介護に対する不安について詳しく聴く。
２．特別養護老人ホームへの入所を勧める。
３．要介護認定の申請手続きについて説明する。
４．退院後に予測される問題について説明する。
午後問題108 解答 １
午後問題108 解説 Ａさんが退院できるためには、受け入れる妻の不安に耳を傾けることは重要である。
次の文を読み午後問題109～111の問いに答えよ。
Ａさん（85歳、男性）は、５年前に発症した右脳梗塞の後遺症のため、左半身麻痺がある。現在、療養病床に入院中である。右膝関節の軽度拘縮のため、ベッド上で過ごすことが多く、自力で体位変換をすることができない。全身の発汗が多く、便失禁と尿失禁とがあり、１日５回以上のオムツ交換を行っている。仙骨部に褥瘡を認め、創底の直径は５cm、創面は黄色、皮下脂肪組織までの欠損がある。毎日１回の褥瘡処置を行っている。現在のＡさんは身長162cm、体重48kgである。
午後問題109 Ａさんの褥瘡の深達度はどれか。
１．ステージⅠ
２．ステージⅡ
３．ステージⅢ
４．ステージⅣ
午後問題109 解答 ３
午後問題109 解説 創面の色調変化によって分類される。
午後問題110 ２週後、Ａさんの褥瘡は創面に肉芽組織と軟らかい壊死組織があり、周囲に新しい直径５mmの水泡ができていた。
このときのケア方法として適切なのはどれか。
１．水泡はつぶす。
２．壊死組織は取り除かない。
３．微温湯で創面を洗浄する。
４．洗浄後は創面を乾燥させる。
午後問題110 解答 ３
午後問題110 解説 洗浄材の使用は治癒を遅らせるので使用しない。
午後問題111 肛門周囲の皮膚は湿潤しており暗赤色であった。
看護師の対応で適切なのはどれか。
１．殿部をアルカリ性石鹸で洗浄する。
２．肛門周囲の皮膚に保護オイルを塗布する。
３．肛門周囲の皮膚をマッサージする。
４．ベッドにウレタンマットレスを敷く。
午後問題111 解答 ２
午後問題111 解説 石鹸は刺激があるので、水で洗い流す。
次の文を読み午後問題112～114の問いに答えよ。
Ａさん（38歳、初産婦）は、妊娠38週３日に2,900ｇの女児を正常分娩した。出産前は、Ａさんは夫と２人で暮らしていた。引っ越して３か月であり、周囲に親しい知り合いや友人はまだいない。
午後問題112 産褥３日。子宮底の高さは臍下３横指にあり硬度良好であった。乳房は軽度緊満しており、乳汁分泌がみられる。体温37.0℃、脈拍76／分、血圧124／72mmHgであった。訪室時、Ａさんは「体が何となくだるいです。理由もないのに涙が出てきます」と涙ぐんでいた。
Ａさんの状態として考えられるのはどれか。
１．産褥熱
２．高血圧症
３．産後うつ病
４．マタニティブルーズ
午後問題112 解答 ４
午後問題112 解説 産褥熱は産褥4日目ではありえる。
午後問題113 看護師はベッドサイドの椅子に座り、Ａさんから育児について分からないことが多いという話を聞いた。話し終えたＡさんは「少しすっきりしたような気がします」と言った。
このときの看護師の対応で優先度の高いのはどれか。
１．元気づける。
２．休息を促す。
３．精神科の受診を勧める。
４．母親として自覚するよう話す。
午後問題113 解答 ２
午後問題113 解説 マタニティブルーズは不安を与えないよう温かく授容的な態度で接する。
午後問題114 産褥５日。Ａさんは「少しずつ育児ができるようになってよかったですが、自宅での育児は不安です」と話している。
看護師の対応で最も適切なのはどれか。
１．児童相談所に連絡する。
２．保育所の利用を勧める。
３．新生児訪問の時期を早めるよう市町村保健師に依頼する。
４．子育てをしている親の会に退院直後から参加することを勧める。
午後問題114 解答 ３
午後問題114 解説 新生児訪問は市町村のサービスも紹介され、育児の不安が軽減できる。
次の文を読み午後問題115～117の問いに答えよ。
Ａさん（37歳、初産婦）、会社員。妊娠41週１日の午後11時に3,200ｇの女児を分娩した。妊娠や分娩の経過は順調であり、会陰切開術を受けた。分娩後２時間の子宮底の高さは臍下２横指、縫合部に異常はみられなかった。
午後問題115 産褥１日午前５時、赤色悪露が少量みられた。子宮底の高さは臍上１横指で、膀胱部に軽度の膨満を触知したため、トイレでの排尿を促した。しかし、Ａさんは「切開した傷が痛くて、排尿しようとしても出ません。どうしましょう」と看護師に相談してきた。
Ａさんへの看護師の対応で最も適切なのはどれか。
１．「水分を摂らないようにしてください」
２．「腹部を温めてみましょう」
３．「授乳をしてみましょう」
４．「尿を管で取りましょう」
午後問題115 解答 ４
午後問題115 解説 水分の摂取を促し上行感染の予防に努める。
午後問題116 産褥３日。Ａさんは「退院後は避妊する予定です。母乳は１年以上続けたいと思います」と話している。
看護師の説明で適切なのはどれか。
１．授乳期間中の避妊は必要ない。
２．産後１か月から経口避妊薬を使用する。
３．性生活を再開するときからコンドームを使用する。
４．産後２週にIUD〈子宮内避妊具〉を挿入してもらうよう勧める。
午後問題116 解答 ３
午後問題116 解説 分娩により膣内に傷が残ることもあり、感染症を防ぐためにコンドームを使用する。
午後問題117 産褥５日。Ａさんは「出産前は、職場に復帰しようと思っていましたが、今は仕事と育児とを両立できるか心配です。いろいろな制度があるとは聞いていますが、どのようなことができるのでしょうか」と看護師に相談した。
Ａさんへの説明で正しいのはどれか。
１．「退院直後から、お子さんを保育所に預けることができます」
２．「お子さんが満２歳になるまで育児休業をとれます」
３．「職場でお乳を搾る時間を１日４回とれます」
４．「夫が育児休業をとることもできます」
午後問題117 解答 ４
午後問題117 解説 育児休業を取得する者の男女は問わない。
次の文を読み午後問題118～120の問いに答えよ。
Ａちゃん（１歳２か月、女児）は在胎38週２日、2,300ｇ、新生児仮死状態で出生し、NICUで全身管理が行われた。人工呼吸器は３週間後に離脱できたが、咳嗽反射が弱く嚥下障害がみられた。追視がなく、痙直性の四肢麻痺がみられるようになり、生後８か月で脳性麻痺と診断された。１歳の時点で小児病棟へ転棟し、退院に向けた準備を行っている。現在、身長と体重は年齢相当で、鼻腔から経管栄養を行っており、日常的に口腔内吸引が必要である。Ａちゃんは第１子で、父親は会社員、母親は専業主婦である。
午後問題118 Ａちゃんへの経管栄養法で適切なのはどれか。
１．胃管挿入の長さは、鼻尖から胸骨剣状突起までの直線距離とする。
２．胃管挿入後は、注射器で空気を１ml注入して気泡音を確認する。
３．栄養剤を注入する前には毎回、胃内容物が吸引できるか確認する。
４．栄養剤を注入する際の姿勢は、仰臥位とする。
午後問題118 解答 ３
午後問題118 解説 胃内容物が吸引し、カテーテルの挿入を確認する。
午後問題119 退院に向けて、自宅でのケアを習得するために母親が付き添うことになった。母親は、看護師と一緒にＡちゃんの沐浴を行うことを楽しみにしているが、眠っているＡちゃんの頭をなでながら、「Ａがこんなことになったのは私の責任だと思う。家で世話をするのは自信がないけど頑張るしかない。この先、どのように育っていくのだろう」と話す。父親は仕事が忙しいが家事を行い、週末は必ず面会に訪れている。
家族への看護で適切なのはどれか。
１．父親への沐浴指導は母親に任せる。
２．面会を増やせば母親が楽になると父親に伝える。
３．将来のことは考えても仕方がないと母親に話す。
４．Ａちゃんのケアについて母親ができていることを認める。
午後問題119 解答 ４
午後問題119 解説 Ａちゃんに付き添っている母親に対して、ケアができていることを認めてあげることは母親の自信につながる。
午後問題120 母親は経管栄養と口腔内吸引とを１人で実施できるようになったが、「退院したら、昼間、Ａと２人だけで過ごすのは心配です。Ａの具合が悪いときにはどうしたら良いのでしょう」と話す。
Ａちゃんが在宅療養に移行するために検討する内容で優先度が高いのはどれか。
１．保育所への入所
２．訪問看護の依頼
３．家事支援のヘルパーの依頼
４．地域の子育てグループへの参加
午後問題120 解答 ２
午後問題120 解説 訪問看護は重度の障害がある人（筋ジストロフィー、脳性麻痺、脊髄障害等）も対象となる。
